住院患者请假条

患者姓名：性别：年龄：岁(月、天)床号：住院号：

诊断：

因

原因请假离院，具体时间：年月日时分开始致年月日时分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

患者及家属签名：

当班医师签名：

当班护士签名：

安塞县人民医院住院患者请假外出知情同意书

患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话：实际回院时间年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话120，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分

安塞县人民医院住院患者请假外出知情同意书

患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分 ……此处隐藏1117个字……外伤害事件（故）责任自负；

2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等；

3、外出期间不做违法乱纪之事；

4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院；

5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负医学，教育网收集整理；

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7、凡病情危重者一律不得请假。

同意上述约定，请签字：＿＿

有效联系电话：

请假时间＿＿年＿月＿日

准假医师签字：

患者因现在医院住院治疗， 因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日 时准时返院。

并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话;请假时间 年 月 日

准假医师签字：患者或家属签字：

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